为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，引入商业保险机构补充职工基本保险，利用职工大额医疗费用统筹结余资金建立职工大额医疗费用补充保险，切实减轻参保职工患病住院产生的高额医疗费用负担，结合我市我局草拟了《北海市职工大额医疗费用补充保险工作实施方案（试行）》（征求意见稿）。现向社会公开征求意见。公众可以在2018年1月14日前，通过以下途径和方式提出意见： 

　　一、通过信函方式将意见寄至：广西北海市深圳路49号北海市人力资源和社会保障局医疗保险科（邮政编码：536000）。 

　　二、通过电子邮件方式将意见发至：bh2055427@163.com 

　　附件：北海市职工大额医疗费用补充保险工作实施方案（征求意见稿） 

　　                   北海市人力资源和社会保障局 

　　                         2018年1月8日 

附件 

　　北海市职工大额医疗费用补充保险工作  

　　　　实施方案（试行）（征求意见稿）  

　　为深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划的通知》（桂政发〔2017〕16号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕33号）和《中共北海市委员会北海市人民政府印发<关于推进健康北海建设的决定>及<“健康北海2030”规划>的通知》（北发〔2017〕28号）精神，进一步健全我市多层次的医疗保障体系，提高医疗保障水平，决定开展北海市职工大额医疗费用补充保险工作，为顺利开展工作，特制定本方案。 

    一、工作目标  

    在职工基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，建立职工大额医疗费用补充保险（以下简称职工补充保险），对职工因患病住院产生的高额医疗费按比例给予二次报销，进一步提高职工医疗保障水平，减轻参保人员医疗费用负担。 

    二、筹资机制  

    （一）筹资标准 

    2018年职工补充保险筹资标准不高于72元。今后，根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平和补充医疗保障水平等因素，可对筹资水平作适当调整。 

    （二）资金筹集 

    按筹资标准，每年从职工大额医疗费用统筹基金结余中筹集职工补充保险投保资金，不增加参保人员和财政负担。 

    （三）统筹层次 

    为提高抗风险能力，职工补充保险实行市级统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程，由商业保险机构负责承办。 

    三、保障内容  

    （一）保障时间。第一轮职工补充保险保障时间为3年，从2018年1月1日至2020年12月31日，从第二轮开始每五年招标采购一次。 

    （二）保障对象。职工补充保险的保障对象为参加北海市职工基本医疗保险并按规定及时足额缴纳职工基本医疗保险和职工大额医疗费用统筹的参保人员。因停保、欠费等原因不能享受职工基本医疗保险或职工大额医疗费用统筹待遇期间，不能享受职工补充保险。停止参加职工基本医疗保险的，职工补充保险待遇也随之终止。 

    （三）保障范围。职工补充保险对参保人员单次住院发生的医疗费用，须先经职工基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助等补偿后个人负担的超出我市职工补充保险起付标准的医疗费用（包括自付和自费费用）再给予保障，职工补充保险起付标准不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。

    （四）保障水平。 

    ⒈起付标准和报销比例。职工补充保险起付标线为5000元（单次住院自付费用为5000元）。超出起付标准以上的费用由商业保险公司按比例报销，报销比例见下表，职工补充保险报销额度上不设封顶线。起付标准和报销比例根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平可适当调整。 

　　职工补充保险报销比例表 

    2.参保人员需转外治疗的，按规定办理转院手续并经市社会保险经办机构同意的，按上表比例报销；未经同意转院的，报销比例在上表的基础上降低10%。 

    3.参保人员跨年度住院的，以出院时间为准，其发生医疗费用全部计入出院日期所在保险年度的城镇职工医疗双保险赔付范围。 

    4.参保人员报销所得的各项医疗费补偿总金额不能超过其实际发生的医疗费用。 

    四、支付方式 

    （一）资金支付 

    职工补充保险资金每年分2次拨付，由社会保险经办机构按照职工补充保险合同约定，及时、足额向商业保险机构拨付保险费。原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。 

    （二）结算方式 

    商业保险机构应实现即时结算，依托社会保险经办机构原有的职工医保信息系统建立职工补充保险结算信息系统，与相关部门交换和共享医疗补充保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，先实现参保人员在统筹区内定点医疗机构就医出院时医疗费用即时结报，逐步实现区内和跨省异地就医职工补充保险即时结算服务，确保参保人员方便、及时享受待遇。  

    在职工补充保险费用未实现即时结算服务的，商业保险公司应在符合条件的参保人员提出申请之日起15日内完成职工补充保险补偿的结报。 

    （三）建立风险调节机制 

    职工补充保险遵循收支平衡，保本微利的原则，建立风险调节机制。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于职工补充保险保费总额的3.5%）后，盈利率或亏损率控制在2% 以内。综合管理成本包括职工补充保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。盈亏率的目标值由招标确定。 

    1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还职工大病医疗费用统筹基金。 

    2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经市人力资源和社会保障、财政部门综合评估后符合职工补充保险政策支付范围的，由商业保险机构和职工大病医疗费用统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。 

    五、确定承办机构  

    （一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。职工补充保险通过政府采购方式确定一家商业保险机构或一个联合体为承办机构。 

    （二）严格商业保险分支机构经营资格管理。承办职工补充保险的商业保险机构必须具备的条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与北海市职工补充保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现职工补充保险单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。  

    （三）规范职工补充保险合同管理。中标后由商业保险机构与市社会保险经办机构签订职工补充保险专项合同，明确双方的权利和责任。为保证政策的平稳持续实行，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合同，并依法追究责任。 

    六、实施步骤与时间 

    第一阶段：制定方案。2018年1月前出台职工补充保险工作实施方案。 

    第二阶段：实施招标。2018年3月底前，完成招投标工作并与中标商业保险机构签订合同。  

    第三阶段：理算赔付。商业保险机构自2018年4月起正式开展理赔工作（2018年保险期间有效期从2018年1月1日算起）,次年6月30日前完成对上年度所有职工补充保险的费用结算工作。 

    第四阶段：跟踪监测。建立职工补充保险工作监测制度，每月动态监测，跟踪进度。市社会保险事业局、中标商业保险机构每季度第一个月15日前分别对上季度城镇职工医疗双保险工作进展情况和数据进行动态监测，形成监测报告报市人力资源和社会保障局，确保基金运行安全。 

    第五阶段：总结评估。建立职工补充保险考核评估机制，每年1月对上一年度职工医疗补充保险工作运行情况进行总结、评估。 

    七、工作要求 

    （一）加强领导，精心实施。 

    各单位要充分认识开展职工补充保险工作的重要意义，精心谋划，周密部署，落实责任，及时研究解决工作中遇到的问题，确保改革顺利实施，参保人员得到实惠。 

    （二）统筹兼顾，紧密衔接。 

　　社会保险经办机构和商业保险机构要加强沟通协作,细化经办流程，做好职工补充保险与基本医疗保险、大额医疗费用统筹、企业医疗补充医疗保险和公务员医疗补助等待遇的有机衔接，发挥互补作用，切实减轻参保人员的医疗费用负担。  

    （三）大力宣传，营造氛围。 

    通过报刊电视、宣传板报、网站平台、微信公众号等形式，大力宣传职工补充保险政策和典型实例，做好解读和解答工作，让参保人员全面了解政策内容及报销流程,为政策实施营造良好的社会环境。 

　　政策解读

　　一、政策依据和背景 

    《广西壮族自治区人民政府关于印发广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划的通知》（桂政发〔2017〕16号）提出，“建成较为完善的基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等衔接互动、相互联通的保障机制，推动医保制度提质增效”。 

    《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法的通知》桂人社发〔2014〕33号提出，“大额医疗费用统筹资金当年有结余的，可对当年参保个人自付过重的医疗费用进行再次报销，再次报销起付标准和报销比例由统筹地区根据收支结余情况另行制定”。 

    《中共北海市委员会北海市人民政府印发<关于推进健康北海建设的决定>及<“健康北海2030”规划>的通知》（北发〔2017〕28号）提出，“加强基本医保、大病保险、医疗救助、应急救助与商业健康保险等多重保障政策有效衔接。引入社会力量参与医保经办”。 

    河池市于2017年4月率先在全区与商业保险公司合作开展职工医疗保险二次报销工作，得到自治区人社厅的肯定，并转发了《关于转发河池市职工医疗双保险做法的通知》，号召各市学习河池市的创新做法，进一步降低参保职工的医疗负担。 

    二、主要政策 

    我市开展职工医疗保险二次报销主要是通过与商业保险机构合作，建立职工大额医疗费用补充保险（以下简称职工补充保险），为参保职工统一向商业保险公司投保，由商业保险公司对参保职工因患病住院产生的高额医疗费用按比例给予二次报销，进一步提高参保职工的医疗保障水平。 

    三、政策的主要内容 

　　（一）保障对象: 参加北海市职工基本医疗保险并按规定及时足额缴纳职工基本医疗保险和职工大额医疗费用统筹的参保人员（在职和退休人员）。 

    （二）保障范围和待遇：职工补充保险对参保职工单次住院发生的医疗费用，先经职工基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助等补偿后个人负担的超出我市职工补充保险起付标准5000元的医疗费用（包括自付和自费费用）再按一定比例给予二次报销。 

　　职工补充保险报销比例表 

    参保人员需转外治疗的，按规定办理转院手续并经市社会保险经办机构同意的，按上表比例报销；未经同意转院的，报销比例在上表的基础上降低10%。 

    （三）筹资标准：经测算，设定2018年开展职工补充保险人均筹资标准不高于72元，最终以公开招投标的中标数为准。今后将根据经济社会发展水平、职工大额医疗费用统筹筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险和大额医疗费用统筹保障水平等因素，对年度人均筹资标准进行动态调整。 

    （四）筹资渠道：职工补充保险的资金筹资从职工大额医疗费用统筹基金中支出，不增加参保职工和财政的负担。 

　　四、待遇提高情况 

　　实行职工补充保险后，预测参保人员实际报销比例在市内就医提高9%、在市外自治区内就医提高9.6%、自治区外就医提高10.6%，整体报销比例预计提高9.4%，有效减轻参保人员的医疗负担，切实提高参保人员医疗保障水平。