医疗保险待遇审核操作规范
一、项目名称、性质
（一）名称：医疗保险待遇审核
（二）性质：其他行政权力
二、设定依据
1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”
三、实施权限和实施主体
（一）地级市级社会保险经办机构负责本辖区参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核。
（二）县级社会保险经办机构负责本辖区参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核。
四、行政审批条件
申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：
（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；
（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；
(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；
（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员、因公出差、学习人员异地诊治的费用报销审核；
（四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核；
（五）探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核；
五、 实施对象和范围
已参加基本医疗保险的人员
六、申请材料
（一）申请异地诊冶费用、转统筹地区外诊冶费用报销应当提供下列材料：
1.原始收费收据原件；
2.费用明细汇总清单（原件）；
3.疾病诊断证明书原件；
4.申请人医疗保险证、卡；
（二）属于上述第四条中其中情形的还需分别提供其他材料：
1.具备上述审批条件第（一）、（五）项的还要提供报销申请报告；
2.具备上述审批条件第（二）项的还要提供《北海市城镇职工医疗保险转诊审批表》；
3.具备上述审批条件第（三）项的还要提供单位或学校证明；
4.具备上述审批条件第（四）项的还要提供《参保人员在外居住申请表》两份、《异地居住参保人员选择医疗保险定点医院登记表》两份，到社保经办机构办理异地居住审批手续。
七、办结时限
(一)法定办结时限：20个工作日。
(二)市本级承诺办结时限：20个工作日。
八、办理数量
无数量限制。
九、收费项目、标准及其依据
不收费。
十、办理时间
法定工作日
十一、办理地点
北海市政务服务中心市人力资源和社会保障局办事窗口
十二、咨询、投诉电话
法定工作日
十一、办理地点
北海市政务服务中心市人力资源和社会保障局办事窗口
十二、咨询、投诉电话
咨询电话：0779—2063905
投诉电话：0779—3960590
附件：1.
医疗保险待遇审批流程图.doc
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